업체 기초조사표		1. 아래 작성내용은 빠짐없이 기록할 것 2. 별지 서류를 빠짐 없이 제출할 것	비고
NO	구 분	작 성 내 용
1	취급식품의 배상 책임보험 가입여부 ※보험증 사본 첨부	1. 배상금 - 1 인 당: 천만원 - 1사고당: 천만원	필수
2	사업장 기구 ․ 시설 현황 ※사업장 사진 첨부	○ 전처리 작업범위(전체납품량기준) 직접작업( %), 위탁작업( %) ○ 전처리 작업시설 기구현황(총 종) ○ 농약검사실 기구현황(총 종) ○ 생채소 소독실 (총 종) ○ 시설현황 보관창고( ㎡),냉동고( ㎡),냉장고( ㎡), 숙성실( ㎡), 전처리 작업공간( ㎡) 농약검사실( ㎡),기타( ㎡)	필수
3	축ㆍ수산물 작업 HACCP 적용인증서 1부 ※최근서류 사본 첨부	1. 최근 인증일자 : 2. 인증확인서류 제출	해당 업체
4	냉동ㆍ냉장 탑차 현황 ※전 차량등록증 사본 (지입차량불가)	1. 냉동․냉장 혼합차량 보유 (1t차량 대) 2. 냉동․냉장 구별차량 보유 (1t차량 대) 3. 일반 탑차 보유(1t차량 대) 4. 차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대)	필수
5	직원현황	○ 정식직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) ○ 시간제직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) * 영양사 (정식직원 명) (임시직원 명) * 위생사 (정식직원 명) (임시직원 명)	필수
6	2020년도 11월 기준 납품실적 ※첨부1 양식 첨부	○ 사회복지기관 (총 기관) ○ 타 급식업체 (총 업체)	필수
7	사업장(작업장) 및 냉동․냉장차량 정기소독 여부 ※최근 소독필증 사본	○ 작업장 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회) ○ 차량 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회)	필수
8	물품 단가표 제출 ※물품단가표 양식 첨부	○ 2020. 11월 기준 단가표 작성 제출	필수
9	위생영역 서비스 제공가능 여부	조리실 및 식당소독제공( ) / 수질검사( ) 위생점검( )	필수

[첨부 1]

납품 거래 실적 현황

1. 대상기관 : 복지관 등의 사회복지기관, 학교 및 관공서

2. 대상기간 : 2017. 11. ~ 2020. 11월 말 현재까지 (최근3년 이내 거래실적 기입)

(단위 : 천원)

납품기관	납품분야(품목)	납품(계약)기간	거래금액	납품기관 연락처

위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재내용이 사실과 다름이 확인될 경우 어떠한

불이익도 감수하겠습니다.

2020년   월   일

제출업체명 :                              (인)